Máscara ou escudo facial, as crianças devem utilizar na escola?

O uso de máscaras e escudos faciais por crianças, principalmente no retorno escolar, se popularizou nas últimas semanas, em decorrência da pandemia por coronavírus.

Esse tema é motivo de muitos debates e controvérsias, há países e autoridades que recomendem, há outros que não recomendam, especialmente para crianças.

No Brasil, é muito provável que isso seja recomendado no planos de retomada às aulas para equipe escolar, já idem ficamos publicações de organizações voltadas ao setor educacional recomendado tal prática para os alunos, mas perguntamos: uso de máscara e escudo facial por crianças é eficiente?

Vou apresentar o resultado de nossa pesquisa para que se apropriem das informações e possam tomar a decisão de adquirir ou não estes recursos, em caso de determinação opcional pelas autoridades do país.

USO DE MÁSCARA DE TECIDO PELA POPULAÇÃO EM GERAL:

Ministério da Saúde Brasil: O uso das máscaras caseiras é mais uma intervenção a ser implementada junto com as demais medidas recomendadas pelo Ministério da Saúde como o distanciamento social, a etiqueta respiratória e higienização das mãos visando interromper o ciclo da COVID19.

Essas medidas recomendadas pelo Ministério da Saúde, quando adotadas em conjunto, potencializam os efeitos da proteção contra o COVID-19 no país e por isso são tão importantes de serem adotadas por toda a população.

Pesquisas têm apontado que a utilização de máscaras caseiras impede a disseminação de gotículas expelidas do nariz ou da boca do usuário no ambiente, garantindo uma barreira física que vem auxiliando na mudança de comportamento da população e diminuição de casos.

As pesquisas citadas pelo Ministério da Saúde e outros órgãos são baseadas em pandemias anteriores como o caso de uma publicação de 2010,  da Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, que descreveu existir evidências suficientes indicando que as máscaras, se usadas de maneira adequada e consistente, são uma intervenção não farmacêutica eficaz no controle da propagação da doença.

E outra publicação do mesmo ano, da Epidemiol Infect, a qual realizou uma revisão sistemática sobre o uso de máscaras durante a pandemia de H1N1, e afirmou existir evidências para apoiar o uso de máscaras durante epidemias respiratórias para proteger as pessoas.

Por outro lado a Organização Mundial da Saúde OMS: publicou em 06 de abril/20, um documento que alerta para a falta de máscaras cirúrgicas para os profissionais da saúde, mas ressalta que não há evidências de que o item, industrializado ou caseiro, seja eficiente como barreira física para gotículas. No entanto a OMS está colaborando com parceiros de pesquisa para entender melhor a efetividade e eficiência dessas máscaras não cirúrgicas.

O mesmo posicionamento foi adotado pela Organização Pan-Americana da Saúde: atualmente, não há evidências científicas fortes de que o uso de máscaras caseiras pela população terá um papel importante na redução da velocidade de transmissão da COVID-19. E em sua orientação provisória para o uso de máscaras na comunidade, descreve os critérios que devem ser considerados para essa recomendação e reforça os riscos potenciais que devem ser considerados, como a autocontaminação do material pelo toque e o dificuldade de respirar pelo uso do EPI (situações prováveis com crianças), além da falsa sensação de segurança do individuo ao usar  a máscara o que reduziria sua adesão as demais medidas preventivas como distanciamento físico e higienização das mãos.

Logo, a indicação do uso de máscaras de tecido pela população em geral passou a ser mais uma determinação local (de cada autoridade) como estratégia para enfrentamento da pandemia, do que algo baseado na evidência científica.

Como por exemplo o posicionamento da Infectious Diseases Society of America (IDSA), que incluiu o uso social de EPI, como máscaras e protetores faciais, em suas recomendações para diminuir as restrições impostas na circulação das pessoas.

USO DE MÁSCARA DE TECIDO POR CRIANÇAS:

Apresentamos o posicionamento de entidades e autoridades sobre o uso de máscaras por crianças:

Ministério da Saúde Brasil:

Quem pode usar máscara de tecido:

• Qualquer pessoa pode fazer uso de máscaras faciais não profissional, inclusive crianças e pessoas debilitadas.
• Recomenda o uso em locais públicos (por exemplo, supermercados, farmácia e no transporte público).
• Escolas: ainda não há posicionamento oficial das autoridades locais.

Quem não pode usar máscara de tecido:

• Crianças menores de 2 anos (risco de sufocamento).
• Pessoas com problemas respiratórios (risco de hipoxemia).
• Pessoais incapacitadas ou incapazes de remover a máscara sem assistência (risco de hipoxemia).
• Crianças que tocam o rosto com frequência ao usar as máscaras (todas as crianças do mundo certo?)

Academia Americana de Pediatria:

Não recomenda o uso de máscaras para menores de 2 anos.

Se as crianças podem ser mantidas com distanciamento de pelo menos 2 metros de outras pessoas, e não entrarão em contato com superfícies possivelmente contaminadas não necessitam utilizar uma máscara.

Sociedade de Pediatria de São Paulo:

As crianças podem se sufocar com uso das máscaras, elas possuem mais secreções e ficarão mexendo na máscara, além de utilizá-la de forma incorreta o que ocasionará mais contaminação do que proteção.

Se necessário seu uso: apenas quando for para local com circulação de pessoas, apenas maiores de 2 anos.

Sociedade Brasileira de Pediatria:

O uso de máscaras em larga escala é controverso, elas são mais úteis para evitar a disseminação do vírus, através de uma barreira física para conter as gotículas expelidas pelas pessoas, que podem estar secretando o vírus sem de fato estarem doentes.

Crianças não precisam usar máscara em casa, e para maiores de 2 anos que precisem sair de casa (idas a ambientes com circulação de pessoas), o ideal é que sejam de algodão, tecido que irrita menos a pele, tenham duas camadas de pano, sejam presas e confortáveis.

Especialmente para crianças, se estiver desconfortável o uso da máscara, elas tocarão o rosto o tempo todo, tentarão arrancar e ficarão incomodadas, o que ocasionará um adulto para manipular a máscara o tempo todo no lugar, logo não será benéfico e ocasionará maior risco de contaminação.

A SBP também apresenta um posicionamento sobre o uso de máscara ou escudo facial para aos profissionais de saúde que atendem crianças suspeitas ou confirmadas de covid-19.

Sociedade Brasileira de Cardiologia

Recomenda o uso de máscara pela mãe e profissionais de saúde para cuidar de bebês com suspeita/confirmação de covid-19.

Department of Health Pennsylvania

Não recomenda uso de máscaras para menores de 2 anos, e se a criança maior utilizar, mas ficar tocando o rosto o tempo todo por conta da máscara, não deve utilizá-la.

As crianças devem utilizar máscara apenas em locais onde não é possível manter o distanciamento de 1,5 metros. Não recomendado o uso de máscara por crianças com alguma alteração motora (que não permita autonomia na retirada da máscara em caso de desconforto).

USO DE MÁSCARA POR CRIANÇAS EM ESCOLAS DE OUTROS PAÍSES:

• França: obrigatório uso de máscaras no transporte público e escolas secundárias (11 a 15 anos). Os educadores só devem utilizar máscaras se apresentarem sintomas
• Reino Unido: consenso é que falta de evidências que justifiquem o uso da máscara pela população em geral, especialmente para menores de 11 anos, mas cada região adotou uma prática.
• Escócia: cobrir o rosto com um lenço em locais públicos
• Alemanha: regras diferentes por região, em geral uso de máscaras de pano pela população em locais públicos. Crianças utilizam máscaras nos corredores da escola e não dentro da sala.
• China: uso de máscaras nas escolas pelos alunos (retomada de aulas apenas dos alunos mais velhos).
• Nova Zelândia: não é obrigatório o uso, apenas para pessoas doentes ou em contato com doentes.
• Dinamarca: não é obrigatório o uso de máscaras nem por professores nem estudantes.
• Israel: reabertura escolar infantil e obrigatório o uso de máscaras, os alunos maiores continuem em casa com aprendizado online.
• Vietnã: adotou uso de máscaras (obrigatório) e escudo facial (opcional) para professores e estudantes a partir dos 6 anos.

Dados das matérias jornalísticas de Vietnam Times, BBC e Theguardian.

USO DE MÁSCARA NAS ESCOLAS DO BRASIL:

FENEP: uso para profissionais da escola e alunos com troca a cada 3 horas.

Considerações: este documento não apresenta as referências utilizadas e as recomendações estão descritas de forma generalista, sem considerar as especificidades das escolas, especialmente de educação infantil.

Sindicreches RS: uso de máscara pelos profissionais ou escudo facial obrigatório e para crianças é opcional (acima de 2 anos).

Considerações: este documento utiliza apenas 9 referências para orientar TODOS os procedimentos que devem ser adotados pelas escolas e 1 referência apenas internacional. Não utilizou nenhuma referência específica para escolas, exceto a publicação da FENEP já citada acima.

Ministério Público do Amazonas: apresentou recomendações gerais e não citou máscaras.

Considerações: não apresenta as referências utilizadas e as orientações são amplas sem considerar especificidades das escolas.

Ministério da Saúde: nota técnica para o Programa Saúde na Escola, não cita uso de máscaras.

Considerações: documento breve cujo foco está no incentivo da etiqueta respiratória.

USO DE ESCUDO FACIAL (FACE SHIELD) POR CRIANÇAS:

O uso dos escudos faciais se popularizou nesta pandemia depois de uma publicação em revista JAMA, uma publicação científica de respeito, foi divulgada. Este estudo revisou 10 referências e apresentou um posicionamento a favor do uso dos escudos faciais pela quando há risco de contaminação por gotículas, confira abaixo:

Esses escudos podem ser feitos de materiais encontrados em lojas de artesanato ou material de escritório. Assim, a disponibilidade de escudos faciais é atualmente maior do que a das máscaras médicas.

Os escudos faciais oferecem várias vantagens: podem ser reutilizados indefinidamente e são facilmente limpos com água e sabão ou desinfetantes domésticos comuns. são confortáveis de usar, protegem as portas de entrada viral e reduzem o potencial de autoinoculação, impedindo que o usuário toque seu rosto.

As pessoas que usam máscaras médicas geralmente precisam removê-las para se comunicar com outras pessoas ao seu redor; isso não é necessário com protetores faciais. O uso de um protetor facial também é um lembrete para manter o distanciamento social, mas permite a visibilidade de expressões faciais e movimentos labiais para a percepção da fala.

Os protetores faciais, que podem ser produzidos e distribuídos de maneira rápida e acessível, devem ser incluídos como parte de estratégias para reduzir com segurança e significativamente a transmissão na comunidade.

Uma das referencias consultadas na publicação da revista JAMA, se trata de uma publicação é de 2014, onde um simulador utilizou o escudo facial e recebeu disparos similares a tosse. O resultado foi a redução da exposição inalatória do indivíduo as gotículas, logo após um episódio de tosse (reduziu de 68% a 96% a contaminação com uso do escudo), dependendo da intensidade da tosse.

No entanto, de 1 a 30 minutos após a tosse, quando as gotículas se dissiparam pela sala o escudo reduziu a inalação do aerossol em apenas 23%. Conclusão: Os escudos podem reduzir substancialmente a exposição ao aerossol a um curto prazo, mas as partículas maiores dissipadas no ambiente por mais tempo podem fluir ao redor do escudo fácil e ser inaladas com facilidade.

Outros posicionamentos sobre o uso do escudo facial por crianças:

Reino Unido: não há forte evidência que justifique o uso rotineiro, o mais importante é  cobrir nariz e boca, porém o pesquisador Bill Keevil, professor de saúde ambiental da Universidade de Southampton, disse que as vantagens dos escudos incluem a proteção aos olhos, são mais fáceis de vestir e lavar, evitam que as pessoas toquem no rosto e também são melhores para pessoas com dificuldades respiratórias, como asma.

Tailândia: utilização de escudos para recém nascidos.

Recife: utilização de escudos em recém nascidos pela fragilidade imunológica e risco de exposição ao vírus.

Vietnã: uso do escudo é opcional por crianças, inclusive nas escolas.

São Paulo: a Sociedade Pediatria de São Paulo orienta o uso de máscara e escudo facial para mãe e profissionais de saúde que cuidam de bebês com suspeita de covid-19.

CONCLUSÃO DA EQUIPE DO PROGRAMA ESCOLA SEGURA:

Tanto a máscara de tecido quanto o escudo facial, para uso da população em geral durante uma pandemia, ainda necessitam de estudos para comprovação de sua eficiência.

A maioria dos países que orientou seu uso na população, adotou a recomendação com base em publicações de pandemias anteriores.

A máscara de tecido já é uma estratégia no Brasil, para redução da transmissão do coronavírus e algumas entidades ligadas a educação recomendam o uso inclusive por crianças na escola, como descrito anteriormente.

No entanto o uso de máscaras ou escudo fácil por crianças é algo complexo, especialmente em menores de 11 anos, cuja fase de desenvolvimento e maturidade favorecem o toque várias vezes no rosto, a tentativa de retirada deste EPI, a sensação de desconforto e irritação.

Isso demandará um adulto recolocar e arrumar a máscara com frequência e tal prática não é recomendada por todas as entidades consultadas devido ao risco aumentado de contaminação pela manipulação do EPI.

Autoridades como OPAS e OMS, além do próprio Ministério da Saúde orientam que as máscaras (e entendemos que o escudo também), NÃO DEVEM ser utilizados por pessoas incapazes de retirar o EPI sozinhas em caso de desconforto, o que se aplica perfeitamente a faixa etária infantil.

Também não recomendam o uso deste EPI quando isso provocar maior manipulação do rosto, outra situação que certamente ocorrerá com crianças.

Isso sem contar questões emocionais: crianças submetidas ao uso destes EPIs na escola podem ficar ansiosas, irritadas, desconfortáveis e com dificuldade de prestar atenção nas propostas com tal barreira a frente de seu rosto.

O que observamos é um excesso de recomendações para o uso de máscaras por crianças, por diversas entidades e que não apresentam uma evidência científica forte que justifique tal indicação.

Observamos também que a adoção desta medida tem sido utilizada como forma de “tranquilizar” familiares dos alunos, que referem uma maior sensação de segurança quando o EPI é recomendado. E justamente essa “falsa sensação” de segurança provocada pela adoção de máscaras e escudos é outra medida contraindicada para o uso deste recurso, conforme já descrevemos pela OMS e OPAS.

Outra situação: as máscaras precisam ser trocadas a cada 2 ou 3 horas, ou sempre que estiverem úmidas, logo, quando as crianças pequenas retornarem ao ambiente escolar, se comunicarem umas com as outras essa umidade poderá ocorrer em menor tempo, e a necessidade de troca da máscara será mais frequente. O educador dará conta desta demanda de ajuste de escudo facial? reposicionamento de máscaras? troca de máscaras em intervalos regulares ou quando estiverem úmidas? isso realmente será possível nas escolas de nosso país?

O que sabemos com clareza é: a prevenção de doenças e neste caso da transmissão de coronavírus só será eficiente no cenário escolar, se um conjunto de medidas forem adotadas como intensificação da higienização das mãos, dos espaços, estímulo a etiqueta respiratória, prevenção de aglomerações, e demais estratégias que tratamos no check list de reabertura escolar.

Optamos por nos posicionar contrários ao uso de máscara ou escudo facial em crianças no ambiente escolar, pois há outras medidas mais prementes a serem tomadas com sua eficácia já comprovada.

As máscaras devem ser utilizadas por crianças (acima de 2 anos) ou profissionais da escola, quando apresentarem sintomas gripais. Quando isso ocorrer, estas pessoas devem ser encaminhadas para um espaço reservado e arejado: aos alunos caberá a retirada da escola pelos pais, aos colaboradores a retirada da escola por seus familiares.

Esperamos que as organizações voltadas à primeira infância se manifestem, com a intenção de sensibilizar as autoridades a rever tais recomendações.

Uma coisa é utilizar a máscara para um deslocamento, um atendimento médico, outra é tornar seu uso obrigatório dentro da sala de aula por 4, 6 ou até 8 horas diárias (no caso de alunos em período integral).

Mas teremos que respeitar os decretos locais, exceto se as autoridades permitirem uma discussão pública sobre o assunto, como já é realizado pelos grupos de trabalho dos municípios, alguns intitulados de COE.

DECRETOS NACIONAIS JÁ PUBLICADOS TRECHOS SOBRE USO DE MÁSCARA (acesse todos aqui):

PORTO ALEGRE:
Parágrafo único: É vedado o uso de máscara de proteção facial por criança menor de dois anos, pessoa que não seja capaz de removê-la sem assistência, assim como por qualquer pessoa durante o período de sono.
Interpretação: pessoa incapaz de removê-la sem assistência enquadraria a criança pequena, por isso entendemos que o uso por esse público não é obrigatório.

SÃO PAULO:
ORIENTAÇÃO PARA O SUBSETOR: EDUCAÇÃO INFANTIL: Uso de máscara somente para crianças com idade superior a 2 anos, de acordo com a Nota de Alerta da Sociedade Brasileira de Pediatria de 29/05/2020. Em crianças menores, há risco de sufocamento.  Este uso de máscaras na Educação Infantil (até 5 anos), está classificado como RECOMENDÁVEL e não obrigatório na documentação de São Paulo.
No entanto, há neste documento, na etapa SUBSETOR: GERAL: Usar máscara dentro da instituição de ensino, no transporte escolar e em todo o percurso de casa até a instituição de ensino, OBRIGATÓRIA tanto para alunos como colaboradores.
Interpretação: entendemos como não obrigatório o uso de máscaras na educação infantil (menores de 6 anos).

CONSIDERAÇÕES FINAIS:

Como já informado, teremos que respeitar os decretos locais, e quando o uso de máscaras não for obrigatório para menores de 6 anos dentro da escola ou da sala de aula, considerar o seu uso durante o descolamento até a escola, bem como no transporte escolar sob a supervisão de um adulto (exceto para menores de 2 anos pelo risco de sufocamento).

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Autoras:

Matéria publicada em: 20 de maio de 2020.
Matéria revisa em: 20 de maio de 2020. 

Principais Referências:

•Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Orientações gerais – Máscaras faciais de uso não profissional, ANVISA. 2020, disponível em:  http://portal.anvisa.gov.br/documents/219201/4340788/NT+M%C3%A1scaras.pdf/bf430184-8550-42cb-a975-1d5e1c5a10f7 •Ministério da Saúde. Nota informativa Nº 3/2020-CGGAP/DESF/SAPS/MS. MS. 2020, disponível em: https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/06/Nota-Informativa.pdf •American Academy of Pediatrics. Masks and Children During COVID-19. AAP. 2020, disponível em: https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/masks-and-children-during-covid-19/ •American Academy of Pediatrics. Cloth Face Coverings for Children During COVID-19. Healthy Children. 2020, disponível em: https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/chest-lungs/Pages/Cloth-Face-Coverings-for-Children-During-COVID-19.aspx •Organização Pan-Americana de Saúde. Orientação sobre o uso de máscaras no contexto da COVID-19. Orientação provisória 06 de abril de 2020, OPAS, disponível em: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/51994/OPASBRACOVID1920041_por.pdf?sequence=1&isAllowed=y
•World Health Organization and UNICEF. Key Messages and Actions for COVID-19 Prevention and Control in Schools. 2020, disponível em: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/key-messages-and-actions-for-covid-19-prevention-and-control-in-schools-march-2020.pdf?sfvrsn=baf81d52_4 •National Association of Schol Nurses. Guidance for School Nurses to Safely Send and Receive Resources Between School and Home During COVID-19, 2020. disponível em: https://higherlogicdownload.s3.amazonaws.com/NASN/3870c72d-fff9-4ed7-833f-215de278d256/UploadedImages/PDFs/2020_03_31_Guidance_to_Safely_Send_and_Receive_Resources_Between_School_and_Home.pdf •Health and Health Care in inschools. Resources for Response to COVID-19, 2020, disponível em: http://healthinschools.org/schools-and-covid-19-resources-2/#sthash.TTTlodMP.dpbs •Centers for Disease Control and Prevention. Guidance for Child Care Programs that Remain Open. 2020, disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/schools-childcare/guidance-for-childcare.html •Centers for Disease Control and Prevention. Interim Guidance for Administrators of US K-12 Schools and Child Care Programs, 2020, disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/schools-childcare/guidance-for-schools.html •Centers for Disease Control and Prevention. Interim Guidance for Businesses and Employers Responding to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), 2020. disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/guidance-business-response.html •Ministério da Saúde. Protocolo de Manejo clínico Do coronavírus (Covid-19) na Atenção primária a saúde. MS, versão 9, maio de 2020, disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/20200504_ProtocoloManejo_ver09.pdf •Organização Pan-Americana de Saúde. Prevenção e controle de infecção durante os cuidados de saúde quando houver suspeita de infecção pelo novo coronavírus (nCoV), OPAS, 2020. disponível em: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&slug=prevencao-e-controle-de-infeccao-durante-os-cuidados-de-saude-quando-houver-suspeita-de-infeccao-pelo-novo-coronavirus-ncov&Itemid=965 •Viner, R.; Russel, S. J.; et al. School closure and management practices during coronavirus outbreaks including COVID-19: a rapid systematic review. 2020, (may 4:5) The Lancet, disponível em: https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(20)30095-X/fulltext

Outras fontes consultadas:

• https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/criancas-devem-usar-mascaras-para-se-proteger-do-novo-coronavirus/
• http://portal.anvisa.gov.br/documents/219201/4340788/NT+M%C3%A1scaras.pdf/bf430184-8550-42cb-a975-1d5e1c5a10f7
• https://www.spsp.org.br/?s=m%C3%A1scaras&submit=
• https://www.healthLychildren.org/English/health-issues/conditions/chest-lungs/Pages/Cloth-Face-Coverings-for-Children-During-COVID-19.aspx
• https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/masks-and-children-during-covid-19/
• https://www.who.int/publications-detail/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak
• https://www.bbc.com/news/world-europe-52459030
• https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=6101:covid19&Itemid=875
• .https://www.spsp.org.br/2020/05/18/cuidados-com-o-uso-de-mascaras-em-criancas/
• https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/nota-de-alerta-da-sbp-correlaciona-os-olhos-e-a-covid-19/
• https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/covid-19-sbp-divulga-novo-documento-sobre-envolvimento-respiratorio-em-criancas/
• http://departamentos.cardiol.br/sbc-dcp/2010/pdf/SBC_DCC_CP%20Informa_posicionamento-covid19.pdf
• https://vietnamtimes.org.vn/covid-19-combat-vietnamese-students-wear-anti-droplet-face-shields-returning-school-20037.html
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20605264
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• https://www.bbc.co.uk/newsround/52467760
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• https://www.bbc.com/news/uk-england-cumbria-52254325
• https://www.theguardian.com/world/2020/may/18/face-visors-may-protect-wearer-but-not-other-people-against-covid-19
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• https://academic.oup.com/annweh/article/54/7/789/202744
• https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765525
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